Источник: Харитонов Андрей Геннадьевич
Читайте также на ABC гастро
Если пациентов спросить, что болит в правом подреберье (ПП), то многие ответят печень.
Если тот же вопрос задать врачу-гастроэнтерологу, то чаще всего мы услышим ответ «жёлчный пузырь».
Ну, с печенью всё понятно – её ткань не имеет болевых рецепторов, поэтому печень не болит. Хотя может болеть капсула печени при её растяжении увеличенным органом. Бывает, но редко.
С жёлчным пузырём всё тоже непросто. Вы же помните типичные признаки пузырной боли?
Эта боль находится в эпигастрии и/или правом верхнем квадранте и имеет все следующие признаки:
- устойчивый характер и продолжительность 30 минут или дольше;
- приступы боли происходят в разные промежутки времени(не каждый день);
- достаточно серьезна, чтобы прервать повседневную деятельность или обратиться за неотложной помощью;
- незначимо (<20%) связана с перистальтикой кишечника;
- незначимо (<20%) уменьшается при изменении положения тела или подавлении кислотообразования в желудке.
Есть и подтверждающие признаки. Боль может быть связана с тошнотой и рвотой, иррадиировать в спину и/или в правую подлопаточную область снизу, будить пациента ото сна.
У большинства пациентов боли в ПП иные. Поднывает, тянет, а порой это и вовсе дискомфорт. Согласитесь, вообще под общепризнанные критерии пузырной боли не подходит. Тогда что болит справа? О, болеть там может много чего. Во-первых, справа под ребром есть и толстая кишка, и болеть может она – от воспаления, опухоли или (намного чаще) от раздражения. Синдром раздражённого кишечника, слышали?
Боли в ПП могут быть обусловлены патологией ребер, межреберных мышц и нервов. Эти боли обычно усиливаются при движениях, на вдохе, а пальпация часто находит болезненную зону.
Боли справа могут исходить из дыхательной системы – плеврит (воспаление оболочки, которой окутаны легкие) также может вызывать боль.
Редкой, но возможной причиной боли в ПП может быть патология почек, яичников.
Самое сложное – понять и принять факт, что локализация боли в ПП не всегда связана с поражением органа, там располагающегося. Есть в нашем организме такой феномен, когда боль может быть отражением «поломки» в другой зоне. Например, болит желудок, тонкая кишка, а боль ощущается в ПП.
Ещё в 1985 году была опубликована интересная статья. Авторы отобрали 22 пациента с хронической болью в ПП, у которых была исключена органическая патология желчного пузыря и протоков, поджелудочной железы, желудка и кишечника, а также урологические и гинекологические причины болей. У большинства этих лиц в анамнезе были даже операции в попытке найти причину боли.
У 21 из 22 пациентов боль в ПП была полностью воспроизведена баллонным растяжением толстой или тонкой кишки. У 6 пациентов зона-триггер была 12-перстная кишка, в 9 случаях – толстая кишка, при растяжении тощей и подвздошной кишок боль в ПП отмечалась в 27 случаях. Не сходится сумма? 12 лиц имели несколько зон-триггеров [PMID: 4018643]. Яркий образчик перекреста болевых зон – растягивают в одном месте, а болит в другом.
Увы, мы часто (и я тоже) необоснованно ставим диагноз функциональное расстройство жёлчного пузыря или сфинктера Одди при боли в ПП, когда критерии пузырной боли отсутствуют. Не исключено, что большинство таких случаев окажутся функциональной патологией кишечника (но это не точно). Почему нет точности? Потому что и диагноз функционального заболевания кишечника мы можем устанавливать, если соблюдаются его критерии. А наши пациенты чаще «выдают» такое описание боли, что она в критерии не укладывается. Поднывает, тянет, дискомфортится.
Возможно, здесь вообще не стоит вести речь о поломке в органе. Есть такой вид боли – нейропластическая. Была проблема в больном органе, и ушла. А боль осталась. В этом случае нервные окончания из органа, воспринимающие различные стимулы, начинают сильнее воспринимать болевые стимулы, а неболевые расценивать как боль. Проще говоря, нервная система «привыкает» болеть в этой области. Факторы риска – тревога, депрессия, соматизация и т.д.
Теперь понятно, почему проблема боли в правом подреберье порой решается так долго и так непросто? Особенно непросто, когда с этим хотят разобраться в социальных сетях и даже на онлайн-консультации.