Лактазная недостаточность: разумный подход

Источник: Харитонов Андрей Геннадьевич
Читайте так же на ABC гастро

Какой диагностический инструмент в руках врача-гастроэнтеролога самый лучший? Анализы кала, колоноскопия, гастроскопия? Нет!

По моему мнению, лучшим в диагностическом арсенале врача любой специальности является клиническое мышление. Которое проявляется, например, выбором минимального количества максимально полезных методов исследования для пациента с конкретными жалобами. Или способностью провести взвешенную оценку полученных результатов анализов: а насколько выявленные отклонения от нормы вообще укладываются в картину болезни при предполагаемом диагнозе?

Я устал видеть на приеме больных, которым исключают что-то на основе одного анализа. Например, запрещают молочные продукты пожизненно из-за результатов генетического тестирования. Разберёмся?

В составе молока млекопитающих есть молочный сахар лактоза (Л). Л состоит из двух молекул простых сахаров – глюкозы и галактозы, соединенных между собой особой связью. Чтобы Л. была усвоена человеком, эту связь необходимо разрушить. Только тогда образовавшиеся глюкоза и галактоза легко смогут всосаться в тонкой кишке. Процесс расщепления Л. возможен только при наличии особого фермента тонкой кишки – лактазы (ЛА). У человека активность ЛА максимальна после рождения (позволяет усваивать большое количество молока), а после прекращения грудного вскармливания эта активность постепенно затухает.

У некоторых лиц снижение активности ЛА происходит очень быстро, у некоторых постепенно, а определенная часть людей длительное время сохраняют высокую активность ЛА. Это предопределено генетически, и даже найдены ответственные гены. Один ген (LCT) кодирует фермент ЛА, без него он просто не смог бы вырабатываться. Второй ген (МСМ6) регулирует активность гена LCT, именно его оценивает «генетический тест на переносимость лактозы».

Вариант (генотип) гена МСМ6, обозначаемый как C/С, связан с низкой активностью гена LCT, что приводит к потенциально ранней непереносимости Л. Именно при его выявлении пациентам регулярно исключают все молочные продукты. Но ведь генетика – это лишь предрасположенность! Важно сопоставить ее с клинической картиной.

Известно, что 70% взрослых лиц на земле имеют снижение активности Л. Но не у всех это проявляется симптомами.

Современная гастроэнтерология выделяет два состояния.

  1. Лактазная недостаточность (ЛН) – это описанное выше снижение активности фермента ЛА в тонкой кишке у взрослых лиц. Однако такое снижение даже у людей с генотипом С/С не бывает абсолютным.

Исследования показали, что большинство лиц с ЛН могут хорошо переносить до 12 г Л., если эта доза распределена в течение дня (Shaukat A, 2010). Симптомы у них не появляются, и рекомендовать исключение молочных продуктов не стоит.

  1. Второе состояние – это появление клинических проявлений (симптомов) непереносимости Л. у лиц, имеющих снижение активности фермента ЛА, после употребления молока или молочных продуктов. Такое состояние называется непереносимость лактозы (НЛ).

Именно при НЛ пациенты обычно испытывают неприятные ощущения после употребления «молочки»:

  • вздутие живота и повышенное газообразование
  • послабление стула вплоть до диареи
  • тошнота
  • дискомфорт или слабые боли в животе

Доза Л., которая у пациентов с НЛ может вызвать появление симптомов, индивидуальна для каждого пациента. Кто-то плохо переносит только молоко в объеме до 1 стакана в день, у кого-то творог вызывает типичных жалобы.

Практически всегда хорошо переносится твердый сыр, сливки, сливочное масло, в которых содержание Л. менее 1 г/100 г продукта.

Если пациент жалуется на то, что продукты или лекарства, в которых содержатся миллиграммы Л., вызывают нарушения стула, это не проявление ЛН. Абсолютный дефицит фермента ЛА во взрослом возрасте не развивается. Следует искать другую причину жалоб (чаще всего висцеральная гиперчувствительность и эффект ноцебо).

А может быть, все равно исключить «молочку» на всякий случай, а? Ведь говоря, что она вредна взрослым. Не надо отменять!

Существуют доказательства положительного влияния молока и молочных продуктов на здоровье человека, подтвержденное мета-анализами клинических исследований (а не выдумками сторонников превентейдж).

Регулярное достаточное потребление молока/молочных продуктов снижает риск развития рака толстой кишки, сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний. Эта продуктовая группа – важный источник кальция, что особенно ценно для лиц с остеопорозом.

Полное исключение молока и молочных продуктов даже пациентами с ЛН нецелесообразно. Альтернативой может быть подбор тех молочных продуктов, которые содержат мало лактозы в обычной порции или использование безлактозных молочных продуктов.

СРК и непереносимость лактозы это разные заболевания.
Да, они могут идти вместе, но я не вижу подтверждений что каждый кто имеет диагноз СРК обязательно также получает лактозную непереносимость.
Дело в том что молочные продукты так или иначе рекомендуются в сбалансированном полноценном питании это не обязательно молоко в чистом виде , я говорю про сыр, творог и т.д.
Молочные продукты это важный источник кальция, люди исключающие молочку должны в идеале консультироваться с диетологом потому что надо замещать кальций либо из других продуктов либо препаратами из аптеки.

Давайте разбираться.
Начнем с

Форум создан с целью помогать искать ответы и собирать информацию которая поможет людям столкнувшимся с проблемами.
Форум сейчас специализируется в основном на ВЗК потому что в нем больше экспертизы, но не редко люди ищут диагноз или имеют несколько сопутствующих.
Посты в разделе ABC гастро собирают в себе разные гастро темы включая посты врачей гастроэнтерологов которые разбирают частые вопросы пациентов.
Когда накопится больше материалов структура раздела немного поменяется чтобы информацию было проще сортировать , пока постов мало.

Следующий момент, про лактозу.

В статье которую вы прислали сказано, что исключать молочку нужно либо при диагнозе лактазная непереносимость либо при СРК когда есть подозрение на ухудшение симптомов, причем исключать надо полностью на 6 недель. Если пациент не замечает разницы в своем состоянии то молочка возвращается. Там отдельно выделяют , что нет смысла понижать качество жизни исключая продукты если нет подтверждений что ограничения в питании помогают пациенту.

Ладно, я немного поспешил, там сказано что можно вернуть молочку но можно и не возвращать.

If you are making this change to try and reduce IBS-type symptoms then a 6 week period of strict-dairy free eating is required to decide if things are improving. After this period, if your symptoms have not improved you may wish to reintroduce dairy foods. However, if you plan your diet and are eating a wide variety of non-dairy foods, there is no reason that you can’t remain dairy-free and healthy for the long-term.

Numerous medical studies have suggested that a balanced dairy-free diet can have multiple long-term benefits beyond improved digestive health. Most notably, reducing your consumption of dairy products may significantly reduce your risk for prostate cancer (9-11) and breast cancer (12).

Аа, я ступил.
Мне почему-то показалось, что это в разделе СРК
всё… Я тут не совсем пока понял, как именно
формируется список ссылок под какой-то темой.
Ходил по тематике СРК, но там, в списке ссылок,
видимо есть и ссылки на другие разделы.

Это однозначно: исключать что-либо нужно только
если есть ухудшение симптомов. Но в статье говорится
о том, что оно ЕСТЬ, а исключение приводило к улучшениям
у подавляющего большинства пациентов.

У тех кто болеет ВЗК похожий подход к подбору питания, к сожалению многие под диетой порой подразумевают через чур серьезные ограничения в питании и не всегда обусловленные необходимостью.

Я не могу говорить за СРК но пи ВЗК врачи рекомендуют подбирать продукты, в том числе строго что-то исключать на время. Но выделяют что если улучшения не заметны то продукт надо не забывать возвращать в рацион. Слишком серьезные ограничения особенно без контроля врачей (или под контролем не компетентных врачей) могут нанести вред организму в долгосрочной перспективе.

Да, подход один и тот же.
Лишнего удалять не надо.
Но, при СРК, есть список “практически железных”
продуктов под удаление, в то время как при ВЗК,
вероятно, такого списка нет.
В частности, заметьте: даже тот чел, что сейчас
пишет на форуме, что ест молочку - так он ест
именно безлактозную молочку. Влияние лактозы
он уже признал, и я не видел пока на форумах ни
одного, кто бы сказал, что не имеет реакции на
лактозу.
Удаление всей молочки (включая и безлактозную) -
это да, не совсем безальтернативная вещь, но даже
этому я сильно удивлюсь. Например, если он и через
2 недели напишет, что безлактозная молочка ему не
навредила.

Я, впрочем, не говорю, что надо удалять лактозу,
не проверив эффект. Если нет эффекта - ну ок, верни.
Только кто сказал, что у тебя тогда вообще СРК? :slight_smile:
Исследования показали, что удаление лактозы
приводит к улучшениям у абсолютного большинства
пациентов. И я в жизни не встречал на форумах обратное.

Мне кажется, всё таки уместно было бы в той
статье написать, что, дескать, она описывает
исключительно лактазную недостаточность.
А причин лактозной непереносимости может
быть очень много. В частности, она практически
всегда сопровождает СРК. И тогда рекомендации
данной статьи неприменимы.
Ну или как-то так.
А то, получается, она хоть и в другом разделе,
но всё таки может сыграть плохую шутку с
больным СРК, если он не понимает, что она к
СРК отношения вообще не имеет никакого.