Источник: Харитонов Андрей Геннадьевич
Читайте так же на ABC Гастро
В лечении воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), к коим относятся язвенный колит и болезнь Крона, врачи часто используют термины «иммуносупрессия» и «иммуносупрессоры». Чаше всего при упоминании слова иммуносупрессор мы представляем препараты из группы тиопуринов: азатиоприн и 6-меркаптопурин, а также метотрексат. Увы, почему-то сплошь и рядом забывают о иммуносупрессивном действии стероидных гормонов, порой считая их не то что безобидными, но скажем так мало влияющими на иммунитет. Велики опасения пациентов и врачей в отношении генно-инженерной биологической терапии («биологии»): эта разнородная группа препаратов порой автоматически записывается в группу опасных средств, на которые «подсядешь», и которые уж точно убивают иммунитет (это не так).
В 2021 году вышли обновленные европейские рекомендации по вопросам предотвращения, диагностики и лечения инфекций у пациентов с ВЗК (здесь и далее Консенсус) [PMID: 33730753]. Авторы Консенсуса выделяют степени иммуносупрессии в зависимости от того, какой препарат, в какой дозе и как длительно применяется.
Согласно предложению экспертов Консенсуса метотрексат можно считать иммунодепрессантом низкой степени, если его вводить в дозе ≤0,4 мг/кг/неделю (≤20 мг/неделю). Точно так же применение азатиоприна в дозах ≤3 мг/кг/сутки и 6-меркаптопурина в дозах ≤1,5 мг/кг/сутки можно рассматривать как иммуносупрессию низкой степени. Для стероидных гормонов необходимо учитывать дозу, продолжительность и то, действуют ли они местно или системно. Длительное поддерживающее лечение топическим пероральным будесонидом в дозе до 6 мг/сутки не приводило к более высокой частоте инфекций по сравнению с плацебо (низкий риск инфекций) [PMID: 25425655]. Лечение системными стероидами (преднизолон, метилпреднизолон) в дозах ≥20 мг/сутки в течение >2 недель считается иммуносупрессией средней или тяжелой степени [PMID: 21285116].
Об увеличении риска некишечных оппортунистических инфекций при применении ведолизумаба не сообщалось, вероятно, из-за его избирательного действия в кишечнике [PMID: 30876964]. Однако препарат может повышать риск развития кишечных инфекций, например, инфекции Clostridioides difficile [PMID: 28449273].
Нет данных, сравнивающих устекинумаб и тофацитиниб с блокаторами фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) у пациентов с ВЗК. Однако последние данные из ревматологии и дерматологии свидетельствуют о более низкой частоте серьезных инфекций при применении тофацитиниба и устекинумаба по сравнению с блокаторами ФНО-α [PMID: 31672774].
Лечение блокаторами ФНО-α ассоциировано с бОльшим риском развития инфекционных осложнений по сравнению с терапией иммуносупрессорами из группы тиопуринов (азатиоприн/6-меркаптопурин). Риск инфекций еще выше в случае комбинации блокаторов ФНО-α с тиопуринами [PMID: 30876964]. Блокаторы ФНО-α повышают риск бактериальных осложнений и туберкулеза, а тиопурины – риск вирусной инфекции.
Для чего нужна такая стратификация по рискам? Например, для принятия решения о вакцинации пациентов. Дело в том, что некоторые вакцины, используемые для профилактики развития инфекционных заболеваний, являются живыми и не рекомендованы лицам, получающим иммуносупрессивную терапию. Однако эксперты Консенсуса оговаривают возможность применения таких вакцин у пациентов с низкой степенью или селективной иммуносупрессией в том случае, когда польза от вакцинации превышает риск.
Например, указывается, что рекомбинантная вакцина (неживая) против опоясывающего герпеса (Herpes zoster) является предпочтительной вакциной для пациентов с ВЗК, учитывая ее эффективность и безопасность. Если данная вакцина недоступна, иммунокомпетентным пациентам с ВЗК в возрасте ≥50 лет может быть предложена живая вакцина против опоясывающего герпеса. Применение живой вакцины следует рассмотреть в индивидуальном порядке у пациентов с низкой степенью иммуносупрессии.
Однако большинство живых вакцин (от кори, эпидемического паротита, краснухи) не рекомендуется использовать у лиц с терапией иммуносупрессорами. Живые вакцины в этой ситуации считаются небезопасными. Рекомендуется подождать от 1 до 3-4 месяцев после прекращения иммуносупрессивной терапии перед введением живой вакцины (длительность остановки лечения зависит от препарата). Оптимально проводить вакцинацию живыми вакцинами до начала иммуносупрессивной терапии.
Ниже представлены ориентировочные сроки «выжидания» после отмены иммуносупрессоров перед введением живых вакцин [PMID: 33730753]:
Как видите, не все иммуносупрессоры одинаково повышают риск инфекций. P.S. Кстати, всех пугающий азатиоприн в тех дозах, которые назначаются для пациентов с ВЗК, попадает в группу низкого риска иммуносупрессии.