В июне 2025 года Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) опубликовала огромный документ, посвящённый язвенному колиту (ЯК). Тому самому язвенному колиту, который в наших городах и весях по-старинке отчего-то именуют неспецифическим.
Давайте почитаем, что там написано. Сегодня о диагностике.
Источник статьи: Харитонов Андрей Геннадьевич
1. Клиническая картина и дифференциальный диагноз
Диарея с кровью, наличие слизи, тенезмы и спазмы в животе должны побудить врача рассмотреть диагноз ЯК, особенно при отсутствии альтернативной причины. Полный клинический анамнез должен включать оценку тяжести заболевания, триггеров, провоцирующих начало, а также потенциальные альтернативные этиологии (ваши любимые ПРИЧИНЫ).
Потенциальными факторами, провоцирующими ЯК, могут быть недавний отказ от курения, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, а также предшествующие кишечные инфекции.
Инфекция Clostridioides difficile клинически и эндоскопически может напоминать ЯК. Другие кишечные инфекции, которые могут имитировать ЯК, включают инфекции Escherichia coli (O157:H7), Salmonella , Shigella , Yersinia и Campylobacter.
Не забываем также о простейших, таких как амёбы, особенно если есть соответствующий эпиданамнез.
Инфекционную этиологию всегда следует подозревать и исключать при подозрении на ЯК.
2. Эндоскопическое исследование
Для диагностики ЯК требуется эндоскопическое исследование нижних отделов желудочно-кишечного тракта (колоноскопия) с гистологическим подтверждением диагноза. Большинству пациентов следует провести тотальную колоноскопию и визуализацию терминального отдела подвздошной кишки. Это позволяет оценить распространённость (протяжённость) заболевания при постановке диагноза и исключить поражение дистального отдела подвздошной кишки, которое можно увидеть при болезни Крона. Осмотр и описание илеоцекального клапана также важны, поскольку ЯК не связан с изъязвлением или стриктурой в этой области.
Последующие эндоскопические исследования могут оценить ответ на терапию. Однако у лиц с тяжелым заболеванием тотальная колоноскопия может быть связана с большим риском перфорации, и в этом случае достаточно сигмоидоскопии с биопсией.
Эндоскопически ЯК чаще всего представляет собой непрерывно воспалённый сегмент, от дистального отдела прямой кишки и простирающийся проксимально (т.е. вверх).
Эндоскопические признаки воспаления включают потерю сосудистого рисунка, зернистость и рыхлость слизистой оболочки, эрозии, а в условиях тяжёлого воспаления — глубокие язвы и спонтанное кровотечение.
При колоноскопии важно отметить вовлечение прямой кишки в процесс воспаления и описать протяжённость поражения кишки. Протяжённость следует характеризовать в соответствии с используемой в настоящее время Монреальской классификацией как проктит (E1, обычно определяется как воспаление ≤15 см), левосторонний колит (E2, определяется как больше, чем проктит, но видимое воспаление останавливается на селезеночном изгибе или дистальнее его) и распространённый колит (E3, определяется как продолжение воспаления проксимальнее селезеночного изгиба, включая панколит, когда воспалена вся толстая кишка).
Гистологические признаки воспаления могут при этом распространяться проксимальнее, чем это видно на колоноскопии. Поэтому биопсию следует брать даже из тех участков толстой кишки, которые при осмотре визуально не изменены.
У большинства пациентов с нелеченным ЯК прямая кишка вовлечена в процесс видимого на колоноскопии воспаления. Однако минимальная эндоскопическая активность или только гистологическая активность может быть у 5-30% детей.
Существует чётко определённый фенотип дистального ЯК, при котором участок слепой кишки вокруг отверстия аппендикса или в куполе слепой кишки имеет признаки эндоскопического и гистологического воспаления (да, иногда и при ЯК есть сегментарность!).
Отдельный клинический фенотип ЯК был описан у пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом, при котором наблюдается минимальное воспаление или нормальная эндоскопическая картина в прямой кишке с более активным и обширным воспалением в проксимальном отделе толстой кишки.
Эти знания нужны, чтобы не исключать автоматически диагноз ЯК, когда мы видим нормальную прямую кишку или сегментарность воспаления.
Есть фенотипы ЯК, когда эти признаки могут отмечаться (см.выше).
3. Визуализация желудка и тонкой кишки
Рутинная (всем подряд без показаний) гастроскопия у взрослых с новым диагнозом ЯК не требуется, и должна быть ограничена теми, у кого есть симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У взрослых пациентов с ЯК гастрит и эрозии могут наблюдаться в трети случаев, и диагноз ЯК не изменяется на основании этих результатов, которые часто являются клинически незначимыми и, по-видимому, разрешаются со временем.
Визуализация тонкой кишки с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии также обычно не требуется у всех пациентов с нормальным внешним видом терминального отдела подвздошной кишки при колоноскопии.
Однако у пациентов с абдоминальными симптомами, которые не объясняются находками на колоноскопии, у пациентов с подозрением на болезнь Крона (например, преимущественно водянистая диарея, потеря веса или боли в животе) или у тех, у кого невозможно выполнить тотальную колоноскопию из-за тяжести воспаления, может быть полезна визуализация тонкой кишки.
4. Анализы
Активный ЯК часто характеризуется повышением уровня С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Хотя эти маркеры неспецифичны и могут быть повышены при других причинах системного воспаления, они часто коррелируют с эндоскопической тяжестью заболевания. Они также имеют прогностическое значение и важны для прогнозирования риска колэктомии (удаления кишки в тяжёлых случаях) и ответа на терапию.
Однако до четверти пациентов с эндоскопически активным заболеванием могут иметь нормальный уровень СРБ, этот показатель реже повышен у лиц с легкой эндоскопической активностью.
Измерение уровней гемоглобина и сывороточного альбумина при постановке диагноза может быть полезным для оценки тяжести заболевания и прогноза. Низкий уровень сывороточного альбумина связан с более высоким риском госпитализации и хирургического вмешательства, а также с меньшей вероятностью ответа на медикаментозную терапию.
Фекальный кальпротектин (ФК) является неспецифическим нейтрофильным маркером воспаления и повышается при инфекционном и воспалительном колите.
Несколько исследований подтвердили его пользу в дифференциации воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) от синдрома раздраженного кишечника, однако пороговые значения (которые нам скажут “ну это 100% может быть ВЗК”) варьируют из исследования в исследование.
Объединенная чувствительность и специфичность повышенного ФК для диагностики ЯК составляют 88% и 79%, соответственно.
Уровни ФК коррелируют с клинической ремиссией, эндоскопической ремиссией и гистологическим заживлением кишки.
Серологические маркеры, такие как перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA), могут быть обнаружены у 70% пациентов с ЯК
Однако объединенная чувствительность тестирования антител для диагностики ЯК низкая, и такие маркеры не используются для установления или исключения диагноза ЯК.
Это, пожалуй, основные тезисы в разделе диагностики. Нюансов гораздо больше, но оставим это для очных консультаций гастроэнтеролога.