В ноябре 2024 года вышли обновлённые рекомендации от Американской гастроэнтерологической ассоциации (АГА) по лечению среднетяжёлого/тяжёлого язвенного колита (ЯК).
Источник: Андрей Геннадьевич Харитонов
Эти рекомендации посвящены прежде всего использованию ПЕРЕДОВЫХ/СОВРЕМЕННЫХ методов лечения, а именно генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) и таргетных иммуносупрессоров. То есть той самой «биологии», от которой наших пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) нередко отговаривают отечественные гастроэнтерологами фразами «ни в коем случае» или «последний шанс, а что потом?».
Современный метод терапии не равно последний шанс, господа.
С момента одобрения первого препарата ГИБТ для лечения ВЗК прошло около двух десятилетий. С тех пор появилось несколько новых классов и более десятка разновидностей препаратов для того самого современного лечения, зачастую спасающего кишку и жизнь пациента. Постепенно стала выстраиваться стратегия применения этих препаратов с учётом пользы и риска, но прежде всего – на основе данных клинических исследований.
Эксперты АГА решили оценить эффективность «передовых» препаратов для лечения ЯК, поделив её на несколько градаций. Это деление было основано на разнице между препаратом и плацебо в достижении и поддержании ремиссии болезни. Так, высокоэффективным препаратом считался тот, эффективность которого в достижении клинической ремиссии по сравнению с плацебо достигала ≥20%. Для умеренно эффективного средства разница составляла 10%, а всё что ниже 10% относилось к препаратам с низкой эффективность. Такая небольшая разница между препаратом и плацебо нередко была обусловлена многократными неудачами от предыдущих лекарственных препаратов и тяжёлым течением ЯК.
Отдельно приводится градация уверенности экспертов АГА в имеющихся у них научных доказательствах.
Высокое качество: мы очень уверены, что истинный эффект близок к нашей оценке эффекта.
Среднее качество: мы умеренно уверены в оценке эффекта; истинный эффект, вероятно, будет близок к нашей оценке эффекта, но есть вероятность, что он существенно отличается.
Низкое качество: наша уверенность в оценке эффекта ограничена; истинный эффект может существенно отличаться от нашей оценки эффекта.
Очень низкое качество: у нас очень мало уверенности в оценке эффекта; истинный эффект, вероятно, будет существенно отличаться от оценки эффекта.
Авторы рекомендаций особо отмечают, что их утверждения будут приводиться с учётом регистрационной информации о препаратах в США и Евросоюзе.
Итак, разберём НЕКОТОРЫЕ положения рекомендаций.
Вопрос 1: Какова эффективность современных методов лечения для индукции и поддержания ремиссии у пациентов с ЯК средней и тяжёлой степени?
Рекомендации: у взрослых амбулаторных пациентов с ЯК средней и тяжёлой степени АГА рекомендует использовать инфликсимаб, голимумаб, ведолизумаб, тофацитиниб, упадацитиниб, устекинумаб, озанимод, этрасимод, рисанкизумаб и гуселькумаб вместо отсутствия лечения [Сильная рекомендация, средняя или высокая степень уверенности в доказательствах].
У взрослых амбулаторных пациентов с ЯК средней и тяжёлой степени АГА предлагает использовать адалимумаб, филготиниб, или мирикизумаб вместо отсутствия лечения. [Условная рекомендация, умеренная уверенность в доказательствах]
Предложения по реализации
-
Ингибиторы JAK-киназы (например, тофацитиниб, филготиниб и упадацитиниб) имеют ограниченное применение в США у пациентов, ранее получавших терапию ГИБТ. Американская FDA рекомендует использовать ингибиторы JAK-киназы у пациентов с предшествующей неудачей или непереносимостью антагонистов ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб – примечание автора поста). Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендует осторожно использовать ингибиторы JAK-киназы в качестве препарата первой линии у пациентов с риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, включая лиц в возрасте 65 лет и старше, текущих или бывших длительных курильщиков, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе (такими как инфаркт или инсульт) и онкологических заболеваний в анамнезе.
-
Биосимиляры инфликсимаба, адалимумаба и устекинумаба можно считать эквивалентными оригинальному препарату по эффективности с точки зрения выбора терапии.
-
Подкожные формы инфликсимаба и ведолизумаба продемонстрировали сопоставимую с внутривенным введением эффективность.
-
У пациентов, особенно с тяжёлым течением заболевания, могут быть полезны длительные индукционные режимы (до 16 недель) или повышение дозы некоторых препаратов.
Комментарии Андрея Геннадьевича
Высокая степень уверенности у авторов рекомендаций имеется в отношении упадацитиниба, так как он на 24% чаще по сравнению с плацебо обеспечивал достижение клинической ремиссии ЯК (28% vs 3,7%). И в отношении поддержания клинической ремиссии разница была значимой: 47% при лечении упадацитинибом, 12% при использовании плацебо.
Информация о дополнительных индукционных неделях и дозах прежде всего относится к таргетным иммуносупрессорам типа упадацитиниба и тофацитиниба.
Увы, в России пока не зарегистрированы для лечения ЯК некоторые из указанных препаратов (этрасимод, филготиниб, гуселькумаб, мирикизумаб, рисанкизумаб).
Вопрос 2: Какова сравнительная эффективность различных передовых методов лечения у взрослых амбулаторных пациентов с ЯК средней и тяжёлой степени, которые ранее не применяли эти методы?
Рекомендация: у взрослых амбулаторных пациентов с ЯК средней и тяжёлой степени, которые не знакомы с передовыми методами лечения, АГА предлагает использовать препарат с ВЫСОКОЙ эффективностью (инфликсимаб, ведолизумаб, озанимод, этрасимод, упадацитиниб, рисанкизумаб , гуселькумаб) ИЛИ препарат с ПРОМЕЖУТОЧНОЙ эффективностью (голимумаб, устекинумаб, тофацитиниб, филготиниб, мирикизумаб), а не препарат с НИЗКОЙ эффективностью (адалимумаб). [Условная рекомендация, низкая уверенность в доказательствах].
Предложения по реализации
-
Индивидуальные факторы пациента (например, возраст, сопутствующие заболевания, беременность, приверженность лечению) и предпочтения (например, способ введения, простота доступа) должны быть включены в общую структуру принятия решений при выборе современных методов лечения.
-
См.пункт 2 в разделе «вопрос 1».
-
Ведолизумаб и антагонисты интерлейкинов (устекинумаб, мирикизумаб, рисанкизумаб – примечание автора поста) могут быть связаны с более низкой частотой инфекционных осложнений, чем антагонисты ФНО-альфа. Они могут быть предпочтительными для пациентов, которые могут быть подвержены более высокому риску инфекций или злокачественных новообразований, связанных с иммуносупрессией.
-
Имеются ограниченные данные о безопасности ингибиторов JAK-киназы и модуляторов рецептора S1P (озанимад, этрасимод – примечание автора поста) во время беременности. Эти препараты следует избегать женщинам детородного возраста, планирующим беременность.
Комментарии Андрея Геннадьевича
Группа авторов, которая формировала рекомендации признает, что в настоящее время очень мало прямых сравнительных исследований между препаратами. Кроме того, некоторые препараты имеют мало исследований ввиду их недавнего появления в ВЗК-шном мире. Поэтому их рекомендация имеет низкую уверенность в доказательствах, и скорее всего будет корректироваться в будущем.
Вопрос 3: Какова сравнительная эффективность различных современных методов лечения у взрослых амбулаторных пациентов с ЯК средней и тяжёлой степени, которые уже получали передовую терапию?
Рекомендация: у взрослых амбулаторных пациентов с ЯК средней и тяжёлой степени, которые ранее получали один или несколько препаратов ГИБТ, в частности антагонисты ФНО-альфа, АГА предлагает использовать препарат с ВЫСОКОЙ эффективностью (тофацитиниб, упадацитиниб, устекинумаб) ИЛИ препарат с ПРОМЕЖУТОЧНОЙ эффективностью (филготиниб, мирикизумаб, рисанкизумаб, гуселькумаб), а не препарат с НИЗКОЙ эффективностью (адалимумаб, ведолизумаб, озанимод, этрасимод). [Условная рекомендация, низкая уверенность в доказательствах]
Предложения по реализации
1-4. См. пункты 1-4 в разделе «вопрос 2»
-
Менее эффективные препараты могут потребовать более длительного лечения для достижения эффекта у пациентов с множественными предшествующими биологическими неудачами.
-
Хотя прямых доказательств из рандомизированных клинических исследований нет, наблюдательные исследования показывают, что инфликсимаб и голимумаб эффективны в индукции ремиссии у пациентов, ранее получавших передовые методы лечения.
Вопрос 8: Является ли применение современных методов лечения и/или иммуносупрессоров в дебюте диагноза более эффективным для взрослых амбулаторных пациентов с ЯК средней и тяжёлой степени, чем поэтапная терапия (применение современных методов лечения и/или иммуносупрессоров только после неэффективности 5-АСК) для индукции и поддержания ремиссии?
Рекомендация: у взрослых амбулаторных пациентов с ЯК средней и тяжёлой степени АГА предлагает раннее применение современных методов лечения с иммуносупрессорами или без них, а не постепенное усиление терапии после неэффективности 5-АСК. [Условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств]
Комментарий: Пациенты, особенно с менее тяжёлым течением заболевания, которые больше ценят безопасность терапии 5-АСК и меньше — эффективность иммуносупрессивной терапии, могут обоснованно выбрать постепенную ступенчатую терапию (5-АСК → традиционные иммуносупрессоры → ГИБТ/таргетные иммуносупрессоры).
Комментарии Андрея Геннадьевича
Эксперты АГА признают, что прямых сравнительных исследований препаратов 5-аминосалициловой кислоты (т.е. месалазина) с традиционными иммуносупрессорами (азатиоприн, 6-меркаптопурин) и современными методами лечения не было. Однако клинические исследования демонстрируют большую эффективность последних препаратов в достижении и удержании клинической и эндоскопической ремиссии среднетяжёлого и тяжёлого ЯК (не путать с лёгкими формами болезни, там месалазины очень эффективны!).
Риски, связанные с передовыми методами лечения или терапией иммуносупрессорами могут быть выше, чем те, которые связаны с терапией 5-AСК. Поэтому важно оценить пользу и риск перед выбором терапии.
Ссылку на рекомендации прикрепляю, там есть ещё несколько положений, можно ознакомится самостоятельно.